ICU的止血血栓检测

对进入ICU的病人,无论其病因是什么,也不管属于哪一系统的病变,病情的紧迫和凶险是必然的。作为最有可能的病理性反应之一,是DIC。因此,送入ICU的病人都有必要首先做一次DIC实验室检查。虽然DIC检测项目并无严格的规定,每个医院的检测项目不尽相同,但大致可以包括APTT、PT、Fg、TT等血凝四项,外加PLT、FDP和DDimer三项DIC时的关键指标。然而,ICU中的病人与ICU本身一样,有不同的种类。在不同ICU中的病人,有的因为病因诊断,有的因为疗效判断,有的因为疾病的转归,需要有针对性地做出对止血血栓检测项目的适当选择。   

一一如何针对基本ICU病人选择检测项目?
   所谓基本ICU病人是指入住普通内科ICU(Medica1 ICU、外科ICU(Surgica1ICU和呼吸科ICU(ReSpiratoryICU)的病人,按照美国急救医学学会制定的原则,入住上述三种ICU的病人必须做APTT、D-二聚体定量、纤维蛋白原(c1auss法)含量、PT(INT)、血小板计数、血小板功能筛查、蛋白C和蛋白S活性筛查、活化蛋白C抵抗(APCR)、狼疮因子(LA)筛查和相关凝血因子活性测定。
  这些血栓止血项目的筛查目的是很明显的:
  1.内科ICU主要针对严重感染引起的血小板减少出血,或蛋白C、蛋白S减少导致的广泛微血管血栓,或者是感染性DIC;内科ICU还会对SLE病人出现的出血情况和血栓形成做出判断;糖尿病酮症昏迷和TTP/HUS综合征也会因为出血和血栓形成的交替出现而值得普通内科ICU的重视。这些美国医学会制定的原则,在中国大城市和地区性中心城市的内科ICU完全适用。
   为代表的凝血因子缺陷一分别进行Fg(c1auss法)和FV:C、FVIII :C的检测.当然怀疑DIC时必须进行DIC全套测定。若同时进行心脏瓣膜置换,则在防止手术本身出血外,还要以血小板过度激活的检测来防止血栓性疾病的发生。此时可考虑进行TXB2(或其他TXA2稳定代谢产物),血小板GPIIb/IIIa表达和纤维蛋白单体(FM、TPP)的测定。 对普通外科手术后的伤口渗血和可疑的内部缝合处出血则要首先考虑轻型VWD或因子XIII缺陷。因此VWF含量的直接测定(若无抗原含量缺乏,应加做多聚体分析)和FXIII筛查试验是必须的。只是不能用出血时间或阿司匹林耐量试验来替代VWF测定,而FXIII筛查试验的阴性不能完全排除FXIII缺陷,必要时必须加做FXIIIAA 。和FXIIIBB的含量测定。器官移植的止血血栓问题:首先是各类脏器移植前必须证实是否存在易栓症和高凝状态。若存在易栓症必须积极预防血栓。因为易栓症病人在移植后的静脉血栓发生率会成倍增加。而这些都包含在美国医学会公布的项目中,必要时还要加上PT20210及其FII:C检测。在移植后,由于使用环孢素A(CSA)可导致血小板大量活化发生血栓性病变,因此移植后血小板功能检测同样重要。这种情况还在与血液肿瘤科应用CSA和耐药转化治疗中。对于不同的脏器移植,血管内皮损伤是共同导致血栓的原因,因而血栓调节蛋白(TM)、组织因子水平(TF)、纤溶酶原活化抑制物(PAI)和VWF的检测可以有选择性地进行。对于肾肝移植,连续血小板计数是移植后一个月内所必须的,血小板计数的增加是移植成功的标志;肝移植后Fg、FII: C、FV: C、FIX: C和FX: C会明显下降,但只要这些因子水平上升就是肝功能恢复的主要指标;造血干细胞移植后因FII:C、FV:C、FVII :C的下降而APTT、PT、TT会不同程度的上升,而这些指标的回复就是干细胞移植的良好转归。 在现代复合性移植中,心、肺、胰腺、小肠及其两种以上器官同时进行时,血栓止血变得更复杂。但基本上都以急性静脉血栓为主,这部分病人除了上述检测外,还要加强TAT、tPA/PAI比例,血小板活化指标和FDP、DDimer的检测。
    3.呼吸肺科ICU主要由肺梗死(PE)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及部分慢性阻塞性肺病、肺心病的病人。这些病例有的以FDP和DDimer检测来排除,如PE;有的用F1+2、vWF、Fg和P选择素增高,纤溶活性下降、抗凝蛋白下降来协助诊断,如COPD(慢性阻塞性肺炎);有的以TXB2、PAF(血小板活化因子)和PDGF(血小板衍生生长因子)水平增高作为疾病预后差的标志,如ARDS;对肺心病,由于大部分病例存在高凝状态,因此首选肝素治疗,只要vWF水平较治疗前下降,抗凝血酶、纤维链接蛋白(Fn)增高都是高凝状态消失、治疗有效的标志。

    一一_如何针对特殊ICU病人选择检测项目? 
    这里的特殊ICU病人是指进入心脏科ICU(CardiacICU,CCU)、神经科ICU(Neuro1ogica1 ICU)和创伤/灼伤科ICU(Trauma/burn ICU)的病例。其标准 栓止血检测与普通ICU类似,但在不同的部门又有其特殊性。 
   1.CCU病人以血栓性疾病为主,大致包括缺血性心脏病(IHD)或者叫冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD),或者现在统称为急性冠脉综合征(ACS)中的各类病变。因而,CCU的检测涉及到病因问题的血栓形成项目,涉及到疾病转归的血栓栓塞发展项目和涉及溶栓、介入治疗的出血和再栓塞预防项目。CCU的专门检测及其价值包括:(1) 判断是否发生急性心肌梗死(AMI)或不稳定型心绞痛(UAP),可见血栓前体蛋白(TTP)和凝血酶原片段1和2(F1+2)成倍增加或伴随FDP和DDimer的成倍增加,并且可持续至急性心肌梗死后6周。(2) 判断粥样斑块破裂的可能,通常AMI和UAP或者目前认为急性冠脉综合征都是粥样斑块破裂基础上诱发的血栓栓塞问题,只是其中有些可以不完成闭塞冠脉,有些是闭塞后又再通。因此,有冠心病史的人或动脉粥样硬化者,随访中注意斑块破裂与否非常重要,常用的血栓止血指标有vWF、FVII:C和血栓调节蛋白(TM)。这些指标单独增高是斑块增大,反复溃疡修复的信号,同时增高则是斑块破裂的信号。(3) 判断体内是否存在诱发斑块破裂的因素,这里与血栓指标关系最密切的是纤溶酶原激活抑制物和纤维蛋白原。纤维蛋白原(Fg)含量增高和α、β链的特殊多态性,纤溶酶原激活抑制物(PAI)活性增高都是重要触发斑块破裂的因素,在CCU中都要给予特别关注,提高降纤治疗水平。(4) 判断再栓可能性和溶栓疗效,对已开始溶栓的病人FDP、DDimer第一步需达到参考值的3倍以上,若VWF、FVII:C、Fg和PAI等ACS不利因素继续存在,可将DDimer水平提高到参考值的10倍。在72小时内完成的溶栓抗凝治疗,或介入治疗,都必须注意再栓的可能性,应对血小板功能和tPA/PAI-1值等做出监测。在具代表性的Fg、FVIII :C、vWF下降的同时,血小板功能筛查试验应下降,tPA/PAI-1比值要上升,若持续的抗血小板药物使用下,血小板功能测试不能达到要求,可考虑做TXA2代谢物的测定,如TXB2或11-DH-TXB2。有条件的也可以做血小板表面GPIIb/IIIa的表达。或者选择花生四烯酸、胶原和肾上腺素对血小板做诱聚试验,以判断是否存在阿司匹林抵抗(胶原和肾上腺素有部分聚集抑制,而花生四烯酸基本无聚集抑制)。有阿司匹林抵抗、tPA/PAI-1比值下降或上述凝血因子活性不下降、TXB2增高的,再栓的机会可超过对照值3倍以上;若同时出现DDimer再次通过参考值3倍,则已发生再栓。
   2.神经科ICU是现代ICU中最后分列出来的一个部门,按照接受病人的条件看,80%以上是脑血管以外的病人,不管是出血性病变还是血栓性病变,都与血管的粥样硬化、血栓形成疾病、血管变性痉挛相关。而这些病理生理改变在血栓止血检测中都能有所提示。 
   对怀疑脑卒中的病人,进入神经科ICU后,应该完成APTT/ACT、PT、TT、PLT的首轮检测,其目的不在于诊断,确定脑卒中类型,而为日后可能发展的溶栓抗凝治疗留下自身对照。而判断脑卒中类型以及提供治疗依据可分为四个方面进行: (1) 内皮损伤型以TXA2与PGI2失衡为主,表现为TXB2的增高,达到100ng/L以上,其次为TM增高100ug/L和内皮素-1(ET-1)增高50ug/L以上。(2) 血小板功能亢进型,血小板GPIIb/IIIa高表达和β-TG/PF4的同步升高(超过参考值的3倍)。 (3)凝血和抗凝蛋白型,FVII:C和FII:C的明显增高(>150%),AT 和PC活性下降到参考值的60%以下。 纤溶活性异常型,DDimer成倍增加同时的tPA/PAI-1比值下降。 
    对短暂性脑缺血发作(TIA)和脑血管支架放置后的病人,前者要严格做好PT(INR)检测,根据不同的类型,将INR维持在2~3.5做3~6周、3~6个月、12个月和持续预防;对后者,除INR的2~2.5持续维持外,还需用阿司匹林或其他抗血小板药物维持,因此血小板功能检测或血小板聚集试验是必不可少的。 
   3.创伤/灼伤科ICU病人中,感染、休克是主要的,但感染休克都可以导致血栓性病变。其中纤溶应激反应,大量消耗纤溶酶原后的纤溶下降、内皮广泛受损、组织损伤组织因子入血和炎性介质导致的血小板活化等是最重要的血栓病变因素。而感染的微血管血栓形成是DIC的早期表现。因此,在创伤/灼伤科ICU的病人,要严密观察的血栓止血指标包括:(1) 各自医院所设的DIC全套检测项目,可适当增加目前DIC检测的项目,如TAT等。(2) 纤溶活化的状态的评估,纤溶酶原含量与活性(PLG)、FDP、DDimer是否存在说明纤溶活性快速上升,急剧下降的情况。(3) TM水平成倍增加和PAI的增高。(4) TXB2增加同时的血小板消耗 。